国办：加强医疗保障基金使用常态化监管_绿政公署
国务院办公厅关于加强医疗保险基金使用规范化监管的实施意见
国办发[2023]17号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构:
医疗保险基金(以下简称医保基金)是人民的“医疗钱”和“救命钱”。加强医保基金使用的常态监管，对于保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众就医负担具有重要意义。为进一步落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医疗保险基金使用常态化监管，经国务院同意，现提出以下意见。
一.一般要求
以习新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，全面、准确、全面贯彻落实新发展理念，立足发展新阶段，加快构建发展新格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加强医保基金监管执法，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用各种监管手段。不断完善长效监管机制，加快构建权责明确、严格有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击骗保、套保、挪用医保基金等违法违规行为，坚决守住医保基金底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
第二，明确各方责任
(1)强化医疗保险行政部门的监管责任。各级医疗保险行政部门要加强对医疗保险经办机构医疗保险协议签订和履行的监管，促进医疗保险经办机构业务规范。加强对定点医疗机构医疗服务行为、医疗费用、参保人员医疗保险基金使用的监管。国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作，省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门要落实常态化监管任务。
(二)强化医疗保险经办机构的审核责任。各级医疗保险行政部门要督促医疗保险经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全过程管理。医疗保险经办机构要提高日常审核能力，加强对参保人员在定点医疗机构的医疗保险费用申报和医疗费用报销的审核。医疗保险经办机构通过智能审核，对参保人员在定点医疗机构就医、购药发生的费用进行审核，医疗保险基金按规定时限及时结算支付。落实医疗保险协议，落实医疗保险报销政策，并对参保人员享受医疗保险待遇情况实施核查。中止或终止医疗保险协议，必须及时向医疗保险行政部门报告。发现或者收到的线索应当由医疗保险行政部门处理的，应当及时移交。
(三)强化定点医疗机构自我管理的主体责任。定点医疗机构要建立健全与医疗保险基金使用相关的内部管理制度，合理规范使用医疗保险基金，明确专门机构或人员负责医疗保险基金的使用管理，按要求组织开展医疗保险基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医疗保险部门进行复查、监督和检查。加强医疗服务规范化管理，做好患者和购药者医保身份核实、医保目录申请认定、检查报告记录归档等工作。紧密型医联体牵头的医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。
(4)强化行业部门责任。卫生、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门应当按照职责分工落实相关监管责任。重点治理过度诊断、骗保、非法收购销售医保欺诈采购药品等问题，继续加强医疗机构监管，规范医疗服务行为，加强医务人员职业道德和职业操守教育。加强医疗服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。对未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构，要按照“谁审批、谁监管、谁主管、谁监管”的原则落实监管责任。
(五)强化地方政府属地监管责任。地方各级人民政府对本行政区域内医疗保险基金使用的常态化监管负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。进一步完善医疗保险基金使用监管机制和执法体系，组织督促有关部门和下级人民政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管中的重大问题，为医疗保险基金使用的正常监管提供有力保障。
第三，做一个真正的常态化监管
(一)推进飞行检查常态化。建立健全部门联合检查机制，制定并公布飞行检查计划。完善飞行检查管理办法，细化操作流程，规范飞行检查和后续处置，建立飞行检查年度公告和典型案例曝光制度。充分发挥飞行检查的引领作用，用好飞行检查成果，聚焦典型、疑难、复杂的违法违规问题，及时总结建立飞行检查发现的问题清单，为加强日常监管、防止类似问题系统性频发提供参考。
(二)推进专项整治常态化。加强跨部门综合监管合力，加强医保、公安、金融、卫生、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享、监测分析，强化案件线索通报，完善执行衔接机制，完善重大案件同步立案和挂牌督办制度，积极开展部门间联合执法，形成一案多查、一案多办的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为有效的调查经验和监管标准，推动完善医疗服务价格和医保支付政策，建立健全相关机制。
(三)推进日常监管常态化。研究制定医保基金使用日常监管办法，完善工作机制，细化监督检查的规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单和检查工作指南，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，加强对数据指标异常的定点医疗机构的现场检查，对上级交办的问题线索和举报投诉涉及的定点医疗机构进行现场核查，依法依规进行处理。加强医保经办支付环节审核，实行日常核查全覆盖。
(4)推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，充分利用医保智能监管子系统，建立行政检查执法全过程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前预警、事中审核、事后监管全过程智能监控，提高精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库和规则库建设和应用，加强动态维护和升级，不断提高智能监控效率。实施国家医保反欺诈智能监控工程，定期开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金违规使用行为，发现骗保规律，加大宏观调控、现场检查执法和精准打击力度。
(五)推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉机制，依托国家医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医疗保险基金使用监督的积极性。继续曝光典型案例，强化警示震慑。探索定点医疗机构医疗保险基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。
第四，完善体制机制
(一)完善监管体制机制。进一步完善上述调查和交叉检查的工作机制，解决同级监管问题。建立抽查复核、调查问责制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段，分类施策。对具有主观故意、影响恶劣的骗保行为，依法从重处罚，同时做好协议处理和行政处罚的有效衔接。建立健全激励和约束并重的监督机制，激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
(二)完善跨部门协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生、中医药、市场监管、药品监管等部门的沟通协作，推进信息共享，实现部门间线索互转、标准互认、结果互通。加强行政执法与刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医疗保险领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪、职务违法和职务犯罪的线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索和大案要案的联合查处和责任追究机制，强化震慑作用。
(3)建立和完善信用管理体系。推进定点医疗机构、医药企业和人员信用分类管理，探索建立医保基金监督告知承诺制度，将承诺履行情况纳入信用记录，并与监督检查频次、处罚裁量等挂钩。，促进定点医疗机构通过自查自纠规范医疗保险基金使用，主动履行医疗保险基金使用主体责任。根据信用等级，对失信定点医疗机构可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议暂停医保支付资格；对于失信的医药企业，可在医保目录准入、价格招聘信用评价、药品集中采购、网上资格认定等方面采取措施。对失信被保险人，可按规定采取暂停医疗费用网上结算等措施。加强跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律，促进行业规范和自律。
(四)建立异地就医跨区域监管机制。创新方式方法，完善异地就医协同监管体系和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。各级医疗保险行政部门要把异地就医作为飞行检查和日常监管的重点，防范异地就医过程中的骗保风险。
(五)建立健全重大问题处理机制。加强日常监管信息报送，做好预警监测和早期研判，完善处置和应对程序，加强针对性培训，增强各级医疗保险行政部门应对重大问题的能力。对医疗保险基金监管政策落实不到位、医疗保险基金监管存在严重问题或存在重大风险的，州医保局可采取信函或约谈等方式，督促指导相关医疗保险行政部门和定点医疗机构严格履行相关责任，抓好整改落实。
动词 （verb的缩写）加强保障措施
(一)加强组织实施。各地区各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确责任分工，强化责任落实，整体推进各项工作。完善部门联动机制，统筹医保基金使用的常态化监管。
(2)提高监管能力。各地区各有关部门要加大在人员、车辆、设备、技术和资金等方面的支持力度，为医疗保险基金监管提供有力保障。建立健全监管人员考试、考勤和岗位晋升制度，加强监管人员业务能力培训，定期开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提高法治化、规范化、专业化水平。
(3)强化问责。县级以上地方人民政府要切实履行监管职责，对因监管不力、执法不严导致医保基金安全出现重大风险或严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。各级医疗保险行政部门要建立健全医疗保险基金监管综合评价体系，定期报告基金监管进展情况。积极探索建立问责和尽职免责清单，细化问责免责，做好容错纠错工作。
(4)做好宣传教育工作。各地区各有关部门要加大对医保基金监管政策法规的宣传力度，充分利用各种媒体平台，加强对医保基金监管政策的宣传和解读。继续做好集中宣传月活动，围绕打击欺诈和保险诈骗等相关话题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。
国务院办公厅
2023年5月26日
责任编辑：王建亮