生育面面观｜低生育率背后高龄产妇十年翻一番，产科医生如何应对
30年来，产科医生顾近年来注意到一个病床上的现象:随着低生育率的出现，临床上老年妇女(注:35岁以上)的比例明显增加，并发症的风险也在增加。“这也是国内很多大型产科医院面临的主要问题，对我们的接诊能力提出了更高的要求。”
顾是复旦大学附属妇产科医院产科主任，该院也是上海市三甲产科医院之一。近年来，高龄孕妇在这里已经占到了20-25%。2011年，这一比例约为11%，这意味着在过去10年里几乎翻了一番。
顾产科诊所。她是复旦大学附属妇产科医院产科主任。本报记者陈司徒
“例如，高血压、糖尿病、心脏病、免疫系统疾病等。，高龄孕妇更容易出现这一系列的并发症。这些人即使没有怀孕也有患病的风险。一旦怀孕，她们更有可能早产和流产。很多并发症的出现，说明孕期健康管理尤为重要。”顾说，正是因为高龄产妇比例的增加，不确定性危险因素的增加，很多问题不仅产科医生可以独立解决，还需要其他科室甚至其他综合医院的医生的帮助，包括内分泌科、风湿科、辅助生殖科、肿瘤科等。对于产科医生来说，及时识别孕妇的风险是最重要的，但这一切都要靠不断的学习。
除了高龄孕妇比例的增加，现有育龄人群对医疗服务的需求也在同步增加。“一方面，孕妇对医院的硬件和环境设施要求很高。很多孕妇不满足于一个人多的病房，还要求有配套的淋浴房。她们也希望产后能去子曰中心休养。另一方面，他们对医护人员的医疗服务要求更高，更注重分娩的舒适度。”顾对说道。
现状:过去10年，高龄孕妇的数量几乎翻了一番。
5月中旬的一个上午，在产科医生的诊所里，顾一共接诊了15名孕妇，其中30岁以下的只有3名，而8名都是高龄产妇，年龄最大的达到了40岁。
“从临床角度来看，女性生第一胎的年龄也相应推迟了。以前30岁以下生孩子的多，现在少了。”顾表示，这种情况要么与每个人的生育意愿有关，要么受到国家生育政策的影响。如果晚生一个孩子，二孩、三孩政策开放后，多生孩子的年龄会更晚，高龄生育的风险会更多。
顾进一步表示，该院老年女性比例为20-25%。2011年，这一比例约为11%，也就是说，这一比例在过去10年里几乎翻了一番。
高龄生育可能存在哪些风险？顾举例说，子痫前期是妊娠20周后发生的妊娠并发症，会增加母儿死亡的风险，而糖尿病、高血压、肾脏疾病、自身免疫性疾病等。都是子痫前期的高危因素，严重危害母婴健康。
顾荣威说，随着年龄的增长，血管壁细胞的弹性通常会下降，老年女性更容易患心脏病和高血压等疾病，器官激素的分泌功能减弱。怀孕期间摄入大量营养物质可能会导致高血糖和糖尿病等症状。此外，早产、流产、胎儿窘迫、产后出血等风险大大增强。
顾还提到，年龄增长是生育率下降最不可抗拒的因素，高龄生育必然导致不孕不育和辅助生殖比例的增加。所以孕期监测更重要。
古遇到了一位通过试管婴儿技术受孕的老年妇女，她怀的是双胞胎。然而，她在孕中期通过了葡萄糖耐量试验，被诊断为妊娠期糖尿病。“之前她并没有感觉到什么特别的症状，但是通过检查可以及时发现，并进行相应的饮食和运动干预。同时，由于她年事已高，又是双胞胎，是子痫前期的高危人群，需要口服阿司匹林进行预防。”
挑战:密切监测对于高危妊娠非常重要。
顾说，随着高龄产妇的出现和高危妊娠的增多，医院专门为每一种生殖风险疾病制定了正规的管理办法。
“如果孕期出现糖尿病，我们会指导建档的孕妇，通过表格管理，将一日三餐吃的食物和添加到表格中的食物进行登记，然后自己检测血糖，让医生及时发现问题，比如哪些会出现高血糖，方便孕妇及时调整饮食。”顾表示，表格管理的疾病涵盖了很多妊娠并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、早产等。“对于子痫前期人群，目前临床上有很多预测模型。我们在建立早孕建卡时通过常规检查的指标建立了子痫前期的预测模型，可以尽早识别高危人群进行预防，监测孕妇孕期体重增加、水肿、血压变化、胎儿生长发育等情况。”
顾举例说，孕妇在怀孕期间会处于高凝状态，血液流动比较缓慢，容易造成血栓。一旦脱落，可能会导致危及生命的肺部血栓形成。为此，该院专家于2020年率先制定了相应的《上海市专家共识》，开展了产科静脉血栓栓塞症风险评估(VTE)。“高龄孕妇是VTE的高危因素之一。我们需要根据对孕妇的评估及时采取预防措施，对不同时期的孕妇进行VTE高危因素的动态评估，包括妊娠早期、妊娠28周及分娩后，或者妊娠剧吐等一些临时性因素。”
经历过流产的孕妇也是顾关注的重点人群。顾说，流产的原因很多，与感染、宫颈机能不全、胚胎染色体异常，或者孕妇基础免疫疾病有关。
“对于多次流产的人来说，前置胎盘和胎盘植入的风险增加。其中，前置胎盘可导致妊娠晚期阴道出血，严重时可危及母婴生命。胎盘植入表现为分娩后胎盘无法自然剥离，可导致大出血。此外，多次流产手术也容易造成宫颈松弛，增加流产风险。对于孕前确诊为宫颈机能不全者，孕12周后需行宫颈环扎术，可有效保护胎儿，减少流产的发生。”
高龄孕妇胎儿染色体异常的风险高于年轻孕妇。顾坦言，她遇到的一个40多岁的孕妇做过辅助生殖，怀的是双胞胎。“因为年纪大了，我们建议她做‘羊膜腔穿刺术’做产前诊断，但是因为需要从两个胎儿身上抽取羊水，她担心风险太大，后来尝试了无创DNA技术。幸运的是，筛查风险很低。”
顾表示，对于胎儿染色体异常，羊膜腔穿刺比无创DNA更准确，羊膜腔穿刺是一种诊断手段，但无创DNA只是一种筛查手段。虽然非侵入性的DNA可以通过抽一管母亲的血来测定，但是羊膜穿刺术是侵入性的，需要拿针从孕妇的羊膜中抽取羊水。虽然只有少数情况会造成流产、早产，但还是会引起部分高龄产妇的担忧和抵触。“例如，如果胎儿有唐氏综合征的可能性，我们将需要羊膜穿刺术来明确这一点。按照40岁孕妇1:69的胎儿疾病比例，69个胎儿中就有1个可能患有唐氏综合征，这比羊膜腔穿刺导致流产的风险要高得多，而且只做无创DNA也不能100%排除胎儿染色体异常的可能。”
变化:儿童数量减少，医疗服务需求增加。
在过去的30年里，顾坦率地感受到了出生人数的下降。随着国家全面二孩政策的放开，上海在2016年经历了一波出生高峰，之后呈现下降趋势。这样的挑战对三甲产科医院和危重孕产妇抢救中心所在的医院影响可能相对较小，但对二级医院产科的影响无疑更大。
“2016年，为了应对婴儿潮，我们医院临时增加了100张产科床位，但现在随着分娩数量的下降，很多床位都出来了。现在要统筹兼顾，合理安排。在这种情况下，我们将更好地改善医疗服务，尽可能满足孕妇当前的需求，为她们创造一个安全可靠的医疗环境。”顾说，目前这家医院的孕妇中，除初产妇外，约40%为经产妇，这部分人群主要生育二胎，实际生育三胎的比例还很低。
虽然出生人数减少了，但接受过治疗的孕产妇的服务需求也在增加。“出生的人少了，但产科服务的软硬件条件也变高了。”顾说，以前大家都觉得安全分娩就好，但现在孕妇对整个分娩环境有了更多要求。
为此，2020年4月，复旦大学附属妇产科医院推出了LDR(一体化产房)。“LDR产房秉承家庭产房的设计原则，为孕妈妈提供‘多对一’的个性化分娩服务和产后护理计划。是集临产、分娩、产后恢复为一体的家庭产房，像家一样舒适。
顾坦言，这种模式其实是受到了新关疫情的启发。在疫情下，很多感染新冠肺炎的母亲入院，在单间分娩，从入院、待产到分娩、休息都在这个房间。这种模式也得到了很多孕妇的认可。后来医院也根据孕妇的需求陆续开设了这样的病房。目前杨浦校区16所，黄浦校区8所。这些产房基本都是顺产的孕妇。
顾说，作为一名产科医生，面对生育率下降，她能做的就是保护孕妇的健康，但她也有很多担忧。“生活方式管理非常重要。现在很多年轻女孩甚至孕妇都把奶茶当水喝，甚至孕妇也知道孕期控制体重很重要，但还是管不住自己的嘴，喜欢吃高油高糖的食物，一定程度上增加了孕期并发症的风险。”
如今，在工作中，顾与各学科的医生有了更多的交流，与中山医院、华山医院、仁济医院、上海市公共卫生中心等一些综合医院的医生有了更频繁的互动。
“也许孕妇恶心呕吐的背后，涉及到高危妊娠因素。很多问题不是产科医生能独立解决的。需要越来越多的其他科室甚至其他综合医院的医生，包括内分泌科、风湿科、辅助生殖科、肿瘤科等。但今天的产科医生要时刻保持不断学习的热情，及时从孕妇的小症状中脱茧。顾对说道。
责任编辑：高文图片编辑：金洁校对：栾梦